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布明德老师治疗胃食管反流病的经验

[日期:2018-06-02] 来源:  作者: [字体: ]
【关键词】胃食管反流;名医经验;布明德
【中图分类号】R249.1;R256.39;【文献标识码】 【文章编号】
布明德,主任中医师,河北省首届名中医,河北省第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。布明德老师出身中医世家,从事临床及教学工作近50余年,尤擅消化系统病症的研究。胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流至食管,导致胃、食管损伤的病症,临床以烧心、反酸、胸骨后灼热等症状为主,属中医学嘈杂、吞酸的范畴。现将布明德老师对胃食管反流病的认识及治疗经验总结如下。
1 发病求源
1.1 饮食积滞 平衡膳食、适宜饮食是身体健康的基础。流行病学调查,大部分胃食管反流病多见于暴饮暴食、嗜食肥甘的中青年。布明德老师认为,此类患者多是因为工作繁忙,生活压力大,且多晚间进食油腻之物或过量饮酒,致胃脘填塞,胀满蕴热,沤腐作酸,胃失和降而上逆,形成反流。清·高鼓峰在《四明心法》中有云:“又有饮食太过,胃脘填塞,脾气不运而酸者,是拂郁之极,湿热蒸变,如酒缸太热则酸也……”。用发酵产热产酸的现象,形容食物积滞发病的过程,符合《内经》“饮食自倍,肠胃乃伤”之训。
1.2 情志不遂 情志即感情、情绪,是现实生活中感情变化的心理活动。肝属木,主疏泄,调节情志;脾胃属土,主升降,运化饮食。布明德老师认为,情志不遂,肝气郁结,失于疏泄,横逆犯胃,胃失和降而上逆,形成反流。临床常见两胁胀痛、口苦、口干、嗳气吞酸等肝胃不和症。《知医必辨·论肝气》曰:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,上犯胃土,作逆作呕。”
1.3 脾胃虚弱 脾胃雄居中州,为后天之本,气血生化之源,在肝、胆、胰、肠的配合下完成饮食物的受纳、消化、吸收、排泄等生理功能。布明德老师认为,若脾胃虚弱,肝木乘之,失于运化,郁久化热,则可引发上逆反流。临床常见神疲乏力,喜温喜按,泛吐酸水,遇冷则重,舌淡苔白脉弱。《景岳全书·呕吐》曰:“所谓虚者,或其本无内伤,又无外感,而常为呕吐者,此既无外,必胃虚也。或微遇寒,或微遇劳,或遇饮食稍有不调,或肝气微逆,即为呕吐者,总胃虚也。”系统讲述了“因虚致逆”的反流。
2 诊病求机
布明德老师强调诊病求机是诠释证、病形成的机理,寒热虚实的属性,发展变化的规律,是诊病中重要的部分。布老师将胃食管反流病发病机制归纳为两点。
2.1 升降失职 《素问·六微旨大论》有云“升降出入,无器不有”,“非出入无以生长壮老矣”,“非升降无以生长化收藏”,又说“出入废则神机化矣,升降息则气力孤危”,说明气机升降出入是生命活动的形式,气机升降失职则可导致机体功能障碍。李东垣强调“脾胃为元气之源,人体气机升降之枢纽”,明确了脾胃主宰气机升降出入的重要战略地位,胃食管反流病则正是因为胃气应降不降,而反升所造成。
2.2 胃气上逆 清·黄元御《四圣心源》中曰:“木生水而长于土,土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降”。论述了肝胆、脾胃的升降和谐,才能保证饮食的正常运化,否则就会出现气机壅滞,胃气上逆的反流现象。一般又分为两类:
2.2.1 属实属热的反流 多由饮食积滞或气郁日久,化热化火,致口干、口苦、嗳腐吞酸,直达食管甚至咽喉的反流。属于《素问•至真要大论》“诸逆冲上,皆属于火”,“诸呕吐酸……皆属于热”一类。现代研究证明,高脂肪食物会降低食管下括约肌压力,延长胃排空时间;长期大量饮酒,会削弱食管对酸的廓清能力,降低食管下括约肌压力,削弱食管上皮的保护功能。情绪改变会延迟食管内酸的清除,从而加重反流。在病理过程中,因郁滞而导致胃腑热量超负荷集聚,胃内压力急剧升高,超过胃承受能力时,直冲于上,喷涌而出形成反流,这是物体释放过强能量的自然现象,也是胃动力过亢的病理标志,临床属实证、热证。
2.2.2 属虚属寒的反流 多见于禀赋不足,身体孱弱的患者,由于胃动力不足,稍有情志波动或过量饮食均会加重脾胃的负担,致使脾胃失运,不降反升而呈现的反流,此类反流持续时间长,反流力度小,临床症状轻,且易复发。正如《诸病源侯论·噫醋侯》说“噫醋者,由上焦有痰饮,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消则胀满而气逆,所以好噫而吞酸”。正是描写虚中夹实反流的特征。
总体而言,本病因食、因气、因虚而得,由胃气上逆而发。疾病初期,多属实属热,迁延日久,则表现为本虚标实之证。
3 治病求本
“治病求本”是指在治疗过程中,依据病情病机的变化,抓住主要矛盾进行施治。胃食管反流病的求本治疗,有以下三方面:
3.1 和中求降
喻嘉言在《医门法律》中说“升降出入,多相为用者也,用之不可太过,当升而过于升,不但气虚,而里气亦不固;当降而过于降,不但上气陷,而表气亦不充”。论述升降功能应保持相对平衡,不可矫罔过正。遵照吴鞠通“治中焦如衡,非平不安”用药味少,剂量轻,性质平和的药物,协调升降失调的关系起到以轻取胜,四两拨千斤的作用,防止过重过猛的孟浪重剂出现“拒药”的不良反应和损伤脏腑功能的副作用,达到稳中求降的目的。
老师推崇叶天士“体用各异”,“脾胃分治”理论,“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚柔,胃喜柔润者也”主张甘凉濡润,滋养胃阴用麦门冬汤、沙参麦门冬汤施治,升清降浊用六和汤,和胃降逆用旋复代赭汤施治,用药主张升降连用,如柴胡配酒大黄,柴胡解郁升清气,酒大黄通肠胃降逆气;苏梗配代赭石,苏梗宽胸利膈,主升肝气,代赭石重镇以降浊气,再如桔梗配枇杷叶,桔梗开宣肺气载诸清气上浮,枇杷叶化痰止咳和胃而降逆气,用这些方药施治达到和中求平,和中求降。
3.2 病症互参
老师认为,中医四诊的诊疗方法应与时俱进,应积极吸收现代科学技术,如影像学、内窥镜、病理、实验室检查甚至基因检测等先进科学技术,从器官、细胞、分子的微观层面来补充四诊内容和证的不足,使中医的诊疗技术规范化、标准化、科学化。为此,主张辩证、辩病互参,共同构建现代中西医结合的诊疗体系。因为证是疾病宏观整体的外侯,病是微观局部的病理变化。外侯反映疾病的内在变化,内在病理变化又决定外侯的轻重程度。二者相互关联。以“肝胃不和”、“脾胃虚弱”两型胃食管反流病为例,肝胃不和型呈现反流力度强,胁痛,灼热吞酸口干便秘,舌红苔黄,脉弦数。胃镜检测:粘膜充血、水肿有渗出或点状糜烂。病证互参得出属实属热的证型。用疏肝和胃降逆的四逆散和左金丸加减施治。脾胃虚弱型胃食管反流病呈现脘腹胀满,泛吐酸水,纳谷不馨,神疲乏力,舌淡苔白,脉沉细。胃镜检查:局部粘膜苍白,腺体萎缩。病证互参得出属虚属寒的证型。用温中补虚的黄芪建中汤加复方乌贝散施治,使人体内外环境恢复正常,收到较好的效果。
3.3 防治结合
胃食管反流病是一种慢性易复发疾病。主要与情绪、饮食习惯,生活方式等有关。因此,日常生活中,要做到防重于治,治疗期间应注意防治结合。一要保持情绪舒畅,防止急躁,发怒及情绪抑郁。二要饮食要有节制,平衡膳食,应定时定量,不要过食肥甘、甜食、油腻、辛辣食物。三起居要规律,注意防寒保暖,避免过度劳累。四坚持适当运动。
4 用药求精:
疗效是检验临床的金标准,古人有用药如用兵的比喻,认为“兵不在多,唯选其能,药不在多,唯选其效”目的是用最少的药物来取得最大的疗效,老师治疗胃食管反流病的用药经验是;
4.1 联合用方
联合用方指针对较复杂病情采用数方合用的治疗方法。这样针对性强,靶点明确,用药集中,可迅速遏制病情发展,以肝胃不和型胃食管反流病为例,用四逆散消除胁痛胀满对抗肝郁之源,用左金丸缓解呕恶吞酸上逆之证。联合用之,做到源清而证除。又如脾胃虚弱型胃食管反流病,用四君子汤培补中元以增强运化之力,以小半夏汤化饮降逆止呕以平反流。再如热性反流,证见口干口苦灼热吞酸,用清胃散清其胃内积热,用复方乌贝散修复已损胃粘膜,以加速病愈的过程。
4.2 重点用药
老师提倡采用专一的起主导作用的重点药物对抗胃食管反流病,可起到“药精、力专、效宏”的作用,最常用的三味中药是:
4.2.1 枇杷叶,苦平无毒,化痰止咳,和胃降逆,《本草纲目》载:枇杷叶,治肺胃之药,大都取其下气之功耳。明·缪希雍《本草经疏》载:“枇杷叶性凉善下气,气下则火不升,则自安矣,气下则火降痰顺,而呕者不呕,渴着不渴,咳者不咳,冲逆者不冲逆矣”。可见枇杷叶是治疗肺热咳逆的一味良药,用于治疗胃食管反流病取其“下气,和胃降逆”的作用。正如王世雄《随息居饮食谱》论曰“毛多实韧,味苦气平,隆冬不凋,盛夏不萎,禀激浊杨清之性,抱忘炎耐冷之姿。静而能宣,皆可藉保柔金而肃治节,香而不燥,皆可用以澄浊气而廓中州。”可谓中肯之评价。
4.2.2 代赭石是一味看似重坠但药性平和,“虽降逆而不伤正气,通燥结而毫无开破”屡用屡效之专药,张锡纯先生曾说“赭石色赤,性微凉,能生血兼能凉血,而其质重坠,又善镇逆气,降痰涎止呕吐,通燥结,用之得当,能建奇效”。曾讲述黄载坤衍《内经》之旨,谓“血之失于便溺者,太阴之不升者也;亡于吐衄者,阳明之不降者”。张锡纯先生解读曰:“此为深明《内经》之旨义也,上逆之极,血即随之上升而为吐衄,治吐衄之证,当以降胃为主,而降胃之药,实以赭石为最效。”
从黄载坤先生的经典引申到张锡纯先生的拓宽解读,感叹先哲们的奇妙思维,精湛医术和不懈的创新精神,在先哲们的精神感召下,老师在治疗胃食管反流病主用代赭石的同时,因食滞反流辅用枳实、榔片;因气滞反流用青皮、厚朴;因虚反流用党参、白术;因热反流用黄连、大黄,均是在先哲们“药简力专”“药简效宏”指导下,取得的疗效。
4.2.3 大黄 老师认为大黄虽气味俱厚,其性猛利,有推陈致新,戡定祸乱之功,但在治疗胃食管反流中,用其气味清新,走而不守,苦能降逆,寒能清热之功,但一要量小,以3-5克为宜,二要酒制,取其药性平和,降中寓升之意,临床屡试屡验,效如浮鼓。
4.3 勿伤胃气 胃气是指脾胃的消化功能而言,实指胃的受纳、腐熟功能。胃气健则体壮,胃气衰则体衰,故时时要顾护胃气,胃食管反流病的病理机制主要是胃气上逆,如何既能使胃气下降,又不伤及胃气,老师的用药经验:一是用苦寒药不宜过量过久,以黄连为例,剂量不超过6克,服药剂数不超过7剂,大黄用量在3-6克之间,起到引领下降的作用,总的原则不能损伤胃气,以利反流的康复。
典型病例: 刘先生,男,42岁,2014年9月17日初诊。主诉:胃中灼热感,伴反酸一年,加重10天。
现病史:患者因平日做生意,嗜食酒肉。近因生意不顺,心情郁闷,夜间饮酒过多,症状加重,有时半夜宿食酸腐从口鼻涌出,痛苦异常。伴口苦,口干、口臭,大便干。舌红,苔黄腻,脉弦数。胃镜显示:浅表性胃炎伴糜烂,胃食管反流病。
辩证: 肝郁胃热 ,食滞胃脘
治法: 疏肝清胃,消食导滞
处方 :柴胡12g,黄芩12g,黄连6g,厚朴6g,枳实12g,酒大黄6g,焦山楂10g,焦槟榔10g,蒲公英16g,枇杷叶6g,煅瓦楞16g,代赭石20g(研面冲),甘草10g
5剂 每日一剂
复诊: 服5剂后,大便通,胃中灼热、反酸、口苦、口臭明显减轻,苔微黄腻。效不更方,继服五剂,诸证基本消失。服复方乌贝散以善其后。
方解:《经》云:“诸呕吐酸,…皆属于热。”“诸逆冲上,皆属于火”本证因情志抑郁,化热化火,横逆犯胃,胃失和降,挟热乘火,上逆冲上而发病,遵循《温病条辩·治病法论》“治中焦如衡,非平不安”。方中用柴胡疏肝,黄芩、黄连、蒲公英清胃热,厚朴、枳实、焦山楂、焦槟榔、炙大黄消食导滞,煅瓦楞治酸,枇杷叶和胃降逆,代赭石性凉重坠,专降上逆之气,甘草调和诸药。诸药合用,郁滞疏而积热除,气下行而火自降,疾病自愈矣!
参考文献
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